ЭНДОМЕТРИОЗ - ЧТО ЭТО ТАКОЕ ?

<< вернуться в раздел

Эндометриоз - это заболевание, характеризующееся наличием функционально активных структур эктопического эндометрия (желез и стромы) за пределами полости матки, с признаками клеточной активности, разрастание их приводит к образованию спаек и нарушению физиологических процессов.
Это процесс доброкачественного разрастания в различных органах ткани, сходной по своему строению и функциям с эндометрием - внутренней, отторгаемой во время менструации оболочкой матки. Эндометриоидные разрастания претерпевают циклические ежемесячные изменения, обладают способностью к проникновению в окружающие ткани и образованию обширных спаечных процессов
Генитальный эндометриоз наблюдается у 10% женщин репродуктивного возраста и у 20-40% женщин с бесплодием. Увеличение частоты эндометриоза связано с улучшением диагностики, особенно с внедрением лапароскопии в клиническую практику. Это способствовало увеличению частоты так называемых малых форм - единичных эндометриоидных гетеротопий на брюшине малого таза - диагноз, который ставится только при лапароскопии.

Патогенез эндометриоза

До настоящего времени обсуждаются три основные теории происхождения эндометриоза.
1. Теория эмбрионального происхождения, согласно которой эндометриоидные гетеротопии возникают из остатков зародышевых тканей, из которого образуются половые органы, в том числе и ткань эндометрия.
В пользу данной теории свидетельствуют наблюдения о развитии эндометриоза у детей и подростков, а также сочетание данного патологического процесса с пороками развития половых органов.
2. Метапластическая теория в качестве источника эпителиального компонента эндометриоза предполагает мезотелий брюшины - ткани покрывающей органы и стенки таза изнутри, подвергающийся метаплазии.
3. Имплантационная теория - причиной эндометриоза является имплантация на брюшину и органы малого таза элементов эндометрия, попадающих через маточные трубы в полость малого таза во время менструации.
Имплантации и пролиферации клеток эндометрия, попадающих с током через маточные трубы во время менструации в полость малого таза, способствуют следующие механизмы:
1. дефицит иммунитета, способствующей отторжению чужеродной ткани;
2. прикрепление эндометриальных клеток к поврежденной брюшине и последующее их внедрение (имплантация) возможны при усилении процессов адгезии (прилипания);
3. известно, что брюшина не имеет собственных сосудов, а пролиферация без кровоснабжения невозможна; необходимым условием пролиферации имплантированных клеток эндометрия является неоангиогенез - новообразование сосудов;
4. в последние годы появились данные, свидетельствующие об уменьшении апоптоза (запрограммированной гибели клеток) в ткани эндометриоидных гетеротопий.
Имеются указания о наличии у женщин гена предрасположенности к эндометриозу. Возможно, наличие этого гена и определяет включение сложных механизмов жизнеспособности гетеротопического эндометрия и/или метаплазии элементов мезотелия. Исследования в этом направлении продолжаются.
Не получено данных об изменении гормональной секреции яичников и гонадотропной функции гипофиза. Нет убедительных данных об изменении числа рецепторов эстрогенов в тканях эндометриоидных гетеротопий. Есть данные как об уменьшении, так и о повышении их числа.
Полагают, что эстрогены участвуют в процессе пролиферации эндометриоза на более поздних этапах: после адгезии, имплантации, образовании сосудов, как завершающий этап роста клеток эндометрия.
Характеристика гипофизарно-яичниковой системы при эндометриозе и бесплодии:
" дефект фолликулогенеза;
" дефект овуляции, гипофункция желтого тела яичников;
" синдром неовулировавшего фолликула;
" гиперпролактинемия;
" гиперандрогения.

Формы эндометриоза

endometriy 1) Нормальное расположение эндометрия
2) Эндометрий на трубах и яичниках
3) Эндометрий на брюшине
4) Эндометрий на тонком кишечнике
5) Эндометрий в позадиматочном кармане
6) Эндометрий в стенке мочевого пузыря
7) Эндометрий в подкожной жироваой клетчатке

В соответствии с локализацией процесса выделяют:
I. Наружный эндометриоз
1. внутрибрюшинный - поражает брюшину, покрывающую матку, трубы, позадиматочное пространство, мочевой пузырь, поверхность яичников и проникает в их ткань, разрушая ее и образуя кистозные полости, наполненные кровью;
2. внебрюшинный - поражает влагалище, наружные половые органы, влагалищную часть шейки матки и ретроцервикальную область.
II. Аденомиоз (внутренний эндометриоз) - внедрение эндометриоидных элементов в толщу миометрия. При этом выделяют диффузную форму с проникновением на разную глубину вплоть до брюшины, покрывающей матку, и узловую - с образованием полостей, наполненных кровью, в толще миометрия с гиперплазией и гипертрофией окружающих их мышечных волокон.
Выделяют инфильтрирующую форму эндометриоза ректовагинальной перегородки, который называют глубоким "активно протекающим" процессом. Глубина проникновения эндометриоза при этом более 5 мм.
Эндометриоз может иметь экстраперитонеальную локализацию и поражать мочевой пузырь, кишечник, операционные рубцы на передней брюшной стенке, почки, легкие, конъюнктиву, бронхи, гортань и пр.
Во время менструации в очагах эндометриоидных гетеротопий происходит десквамация и распад эпителия, кровоизлияние в замкнутые полости. Форменные элементы излившейся крови подвергаются распаду с образованием гемосидерина, который придает содержимому полостей темный цвет (дегтя, шоколада). Содержимое полостей резорбируется (частично или полностью) гистиоцитами, но в следующем цикле вновь образуется.
В постменопаузальном возрасте эндометриоз подвергается регрессу, наблюдается также уменьшение размеров циклических изменений в эндометриоидных гетеротопиях во время лактации; во время беременности возможны децидуальные изменения в строме.

Клиническая картина эндометриоза

Клиническая картина генитального эндометриоза зависит от локализации, длительности течения, сопутствующих заболеваний, психоэмоциональной характеристики больной (степень переносимости болей, отношение к возникающим нарушениям репродуктивной функции и др.). Существуют клинические проявления, общие для всех видов данного заболевания.
1. Характерно длительное, нередко прогрессирующее течение. Самопроизвольный регресс возможен в постменопаузальном периоде.
2. Наиболее постоянным симптомом являются боли, появляющиеся или резко усиливающиеся в предменструальные дни и во время менструации; при длительном и тяжелом течении эндометриоза болевые ощущения беспокоят и после окончания менструации. Боли не типичны только для эндометриоза влагалищной части шейки матки, иногда они не выражены при малых очагах эндометриоза брюшины малого таза.
3. Наблюдается некоторое увеличение размеров пораженного органа (матки, яичников) или экстрагенитальных очагов эндометриоза накануне и во время менструации.
4. Характерны нарушения менструального цикла, выражающиеся чаще всего в альгоменорее. Наблюдаются и другие расстройства - меноррагии, особенно при аденомиозе, пред- и постменопаузальные кровяные выделения, нарушение ритма менструаций и др.
5. Бесплодие - частый спутник эндометриоза. Причины этой патологии различны: основная - спаечный процесс в малом тазу (периофорит, нарушение проходимости маточных труб и др.). Бесплодие при эндометриозе объясняют также фагоцитозом сперматозоидов макрофагами.
Эндометриоз сопровождается асептическим воспалением брюшины. Оно проявляется увеличением объема перитонеальной жидкости, числа макрофагов и продуктов их секреции (простагландинов, цитокинов и факторов роста), а также снижением активности клеток-киллеров и функции лимфоцитов. Следствием воспаления является развитие спаечного процесса, чаще всего локализующегося вокруг яичников. Определенную роль в бесплодии при эндометриозе играют простагландины, секреция которых в тазовой брюшине возрастает. Повышение уровня простагландинов способствует нарушению функции желтого тела (лютеолиз), увеличивает сократительную функцию маточных труб и матки.
Показано, что эндометриоз нарушает процесс созревания ооцитов, в результате снижается их способность к зачатию. При проведении экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) у женщин, больных эндометриозом, отмечены нарушения процесса дробления оплодотворенных ооцитов и снижение фертильности.
Для внутреннего эндометриоза характерны расстройства менструального цикла: гиперполименорея, метроррагия, кровянистые выделения в пред- и постменопаузальном периоде; в связи с указанными нарушениями нередко развивается анемия. У многих пациенток бывают жалобы на боль, ощущение тяжести внизу живота и дизурические явления перед наступлением менструации.
Диагноз эндометриоза шейки матки, позадиматочного пространства, кисты яичников и аденомиоза опытный врач может с большей долей уверенности установить на основании анамнеза, клиники и бимануального исследования. Подтверждают этот диагноз дополнительные методы исследования: кольпоскопия, УЗИ, метросальпингография, гистероскопия. "Золотым стандартом" диагностики наружного эндометриоза служит лапароскопия, которая в большом проценте случаев является и лечебной процедурой, и конкурировать с ней не может ни компьютерная, ни магнитно-резонансная томография. Показанием для лапароскопии являются альгодисменорея, бесплодие (необъяснимое), опухолевидные образования и не поддающиеся лечению "воспалительные процессы" в области придатков.

Лечение эндометриоза

Существует 2 основных метода лечения: оперативный и медикаментозный.
Терапия эндометриоза проводится с учетом:
" возраста пациентки;
" желания восстановления фертильности;
" тяжести симптомов;
" локализации гетеротопий;
" распространенности заболевания.
Цель терапии:
" облегчение симптомов;
" улучшение качества жизни;
" повышение фертильности;
" ограничение прогрессирования заболевания;
" отсрочка рецидивов.

Общие терапевтические подходы:
" наблюдение при минимальном проявлении болезни в пременопаузе;
" паллиативная терапия - анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства (антипростагландиновые);
" эндокринная терапия - комбинированые оральные контрацептивы (КОК), прогестагены, гестринон, даназол, агонисты и антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (Гн-РГ);
" хирургическая терапия;
" вспомогательные репродуктивные технологии - ЭКО при бесплодии и эндометриозе.
Во время оперативного вмешательства удаляются лишь видимые очаги эндометриоза, а при необходимости - матка и яичники. Однако в ряде случаев даже радикальное удаление патологического очага не всегда приводит к окончательному решению проблемы. Молодые пациентки, вынужденные по поводу стойких тазовых болей подвергнуться гистерэктомии, нередко продолжают страдать от дисменореи, хотя и менее выраженной. Нельзя сбрасывать со счета появления у них психологических проблем, так называемого чувства потери, боязни возникновения сексуальных нарушений и т.д. В связи с этим, если нет показаний к срочному оперативному вмешательству, на начальных этапах заболевания предпочтительно проводить консервативное лечение в течение 3-6 мес. При отсутствии эффекта решается вопрос об оперативном лечении.
Внутриматочная гормональная система "Мирена"
В последние годы в ряде работ сообщается об успешном лечении различных форм эндометриоза с помощью внутриматочной гормональной системы "Мирена", выделяющей 20 мкг/сут прогестагена - левоноргестрела (ЛНГ). Помимо надежного контрацептивного эффекта она обладает выраженным лечебным эффектом при дисменорее средней и тяжелой степени, а также меноррагии у пациенток с аденомиозом, подтвержденным с помощью трансвагинального УЗИ и гистероскопии. Помимо купирования болевых ощущений через год использования "Мирены" уменьшается кровопотеря во время менструации, значительно повышается уровень гемоглобина и сывороточного железа, а также уменьшается объем матки, по данным УЗИ. Есть сообщения об успешном использовании "Мирены" при ректовагинальном эндометриозе, подтвержденном данными лапароскопии. К 3-му месяцу исчезают симптомы дисменореи и значительно уменьшается диспареуния. К 12-му месяцу несколько уменьшаются очаги эндометриоза в области ректо-вагинальной перегородки, по данным трансректального УЗИ. Эти изменения связаны с непосредственным действием ЛНГ на рецепторном уровне в эндометриоидных очагах. Примерно у 20% женщин через год от момента введения "Мирены" развивается аменорея, можно предположить, что у таких женщин результат будет выше. Следует подчеркнуть, что доза ЛНГ крайне мала и он выделяется непосредственно в матку, поэтому не обладает центральным действием - показатели липидного спектра и гемостаза остаются стабильными. Назначение этой терапии в ряде случаев позволяет избежать оперативного вмешательства.

Народная медицина и эндометриоз. Негормональные методы лечения эндометриоза

Многих женщин настораживает не всегда достаточная эффективность гормональных препаратов, их побочные эффекты (нарушение жирового обмена, остеопороз, выпадение волос, нарушение гормональной функции, ожирение и др.), а хирургическое лечение всегда хочется отодвинуть на "потом". С целью устранения этого, достаточно грозного, заболевания к нам на помощь в ряде случаев приходят традиционные методы лечения - это лекарственные травы, иглорефлексотерапия и пиявки.
Фитотерапия направлена на выравнивание всегда нарушенного, при этом заболевании, гормонального фона без применения химизированных гормональных препаратов, на повышение иммунитета и защитных сил организма, снимает воспалительные процессы, нормализует деятельность многих органов и систем.
Наиболее эффективным из методов народной медицины является гирудотерапия, основанная на лечебном воздействии медицинских пиявок. В чем преимущество данного средства лечения эндометриоза? Во-первых, пиявка, реагируя на инфракрасное и электрическое излучение, выбирает только биологически активные точки. Во-вторых, когда пиявка прокусывает кожу, в кровь вместе с ее слюной попадает около 150 всевозможных биологически активных веществ.
Кроме того, слюна пиявки обладает противовоспалительным, обезболивающим, иммуномодулирующим действием. После укуса из ранки некоторое время сочится лимфа с примесью капиллярной крови, что способствует механическому раздражению лимфатических узлов, стимулирует выработку ими естественных защитных клеток - лимфоцитов, повышающих местный и общий иммунитет.
Перечисленные механизмы достаточно убедительно объясняют целесообразность использования пиявок в гинекологии. Например, частое рассасывание или уменьшение миомы матки после курса гирудотерапии в сочетании с иглорефлексотерапией и специальными висцеральными методиками ручного воздействия обусловлено нормализацией кровотока в области яичников, матки, вследствие чего стабилизируется гормональный статус с одновременным устранением венозного застоя в малом тазу.