РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Эпидемиология. Опухоль относят к наиболее частым злокачественным новообразованиям (около 4% всех новообразовнаий). Рак мочевого пузыря у мужчин отмечают в 4 раза чаще, чем у женщин. Наиболее часто регистрируют старше 50 лет. У 75-85% диагностируется рання стадия заболевания (курение Ta,Tis, T1), у остальных 25-15% диагностируется стадия мышечной инвазии или с метастатическим поражением лимфатичечских узлов.

Этиология. Наибольшее распространение получила химическая теория. Факторы риска: ? ароматические амины (печатное дело, литейное производство, алюминивое плавление, лакокрасочные предприятия, газовое хозяйство, производство смол)

Классификация:

TNM 1997 год:

Первичный очаг: Ta - не инвазивная папилома, Tis - In situ, T1 - с прорастанием в подслизистую соединительную ткань, T2 - с прорастанием в мышечную оболочку: T2a - внутренний слой, T2b - наружный слой, T3 - с прорастанием за пределы мышечной оболочки: T3a - микроскопическим, T3b - с выявлением новобразования за пределами мочевого пузыря, T4 - с прорастанием смежных органов: T4a - простата, уретра, влагалища, T4b - стенки таза и живота.

Лимфатические узлы: N1 - единичный до 2 см, N2 - единичные или множественные от 2 до 5 см, N3 - более 5 см.

Отдаленные метастазы: М1 - наличие отдаленных метастазов.

Гистологические варианты рака мочевого пузыря переходноклеточный (90%) плоскоклеточный аденокарцинома.

Степень дифференциации опухолей мочевого пузыря (ВОЗ и Международный согласительный комитет по патологии 1988 год) GX - уровень дифференциации может быть определен, G1 - хорошо дифференцируемая опухоль, G2 - средне дифференцируемая опухоль, G3-4 - плохо дифференцируемая / недиффренцируемая опухоль.

Клиническая картина гематурия (степень гематурии не коррелирует со стадией заболевания) дизурия (полакиурия, императивные позывы)

Диагностика

Обязательные исследования

Физикальное исследование с обязательным пальцевым ректальным исследованием и бимануальным тазовым исследованием общий анализ мочи Экскреторная урография: определить дефекты наполнения при больших опухолях, несимметричное наполнение мочевого пузыря, выявить признаки поражения верхних мочевыводящих путей УЗИ: выявлет внутрипузырные образования, изменения верхних мочевых путей Цитологическое исследование мочи информативно как при опухолевых поражениях тяжёлой степени, так и при карциноме in situ Тесты на опухолевые маркеры: тест на пузырно опухолевый антиген, NMP 22, продукты распада фибрина - высочувствительные, но низкоспецифичные исследования. Цистоскопия - ведущий метод исследования при подозрении на рак, абсолютно необходима для оценки состояния слизистой оболочки уретры и мочевого пузыря. Для определения объёма поражения и гистологического типа проводят эндоскопическую биопсию опухоли.

Исследования, проводимые при инвазии опухолии в мышечную оболочку Рентгенография органов грудной клетки: выявляют метастазы в лёгких КТ и МРТ наиболее информативны для определения распространённости процесса, исследования лимфатичексих узлов Радиоизотопное сканирование костей скелета при клинической картине костных метастазов и при вовышении показателей щелочной фосфатазы. Лечение зависит от того является опухоль поверхностной (Та-Т1), in situ или инвазивная (более Т1):

Лечение Та-Т1:Трансуретральная резекция (ТУР): применяют при поверхностном росте опухоли без поражения мышечной оболочки органа. Внутрипузырная химиотерапия снижает частоту рецидивов поверхностных опухолей мочевого пузыря. Одинаково эффективны доксирубицин, эпирубицин и митомицин С (Химиопрепарат, разведенный в 50 мл физиологического раствора вводится в моччевой пузырь на 1-2 часа) При степени дифференциации G1 достаточно однократной инстилляции непосредственно после ТУР. Опухоли G1-G2 требуют 4-8 недельного курса инстилляций. Местная иммунотерапия при помощи БЦЖ снижает частоту рецидивов, не рекомендуется применять ранее, чем через 14 дней после ТУР.

Лечение Tis: Стандартная терапия заключается в 6 недельном курсе БЦЖ терапии. При неэффективности первого курса проводят второй курс. В случае неэффективности и второго курса , показана цистэктомия с уретрэктомией.

Лечение T1 G3 опухолей: В 50% случаев удается сохранить мочевой пузырь с помощью химиотерарпии и БЦЖ терапии.

Лечение T2-T4a, N0-NX, M0 и рецидивов T1 G3 и Tis: Проводится радикальная цистэктомия. Предоперационная лучевая или химиотерапии не проводятся (не увеличивают послеоперационную выживаемость). После радикальной цистэктомии, моча отводится по одному из способов: подвздошный резервуар, кишечная стома для самостоятельтных катетеризаций, реконструкция мочевого пузыря или уретеросигмостомия. После проведенного лечения показано длительное наблюдение за больным: ? После ТУР первая конторольная цистоскопия через 3 месяца, затем в зависимости от степени дифференциации опухоли, но не менее 1 раза в год в течении 5 лет при Ta G1 и в течении 10 лет в остальных случаях. Рандомизированная биопсия при нормальной слизистой бесполезна и даже вредна. ? После реконструктивных операций - УЗИ почек и резервуара, биохимический анализ крови: первый год через каждые 3 месяца, 2-3 год через каждые 6 месяцев, с 4 года - ежегодные. Прогноз зависит от стадии процесса и характера проведённого лечения. После радикальной операции 5-летняя выживаемость доходит до 60%.

См. также Опухоль, лучевая терапия; Опухоль, маркёры; Опухоль, методы лечения; Опухоль, стадии МКБ. C67 Злокачественное новообразование мочевого пузыря